O prontuário odontológico é um importante documento para o dentista, e possui indiscutível importância ética e legal, inclusive para proteção do profissional de odontologia. Dessa forma, é essencial que os dentistas saibam como elaborar corretamente o prontuário odontológico, atentando-se às informações primordiais que esse documento deve conter e sua adequada forma de preenchimento.
Sendo assim, preparamos esse texto para você aprender a como criar o prontuário perfeito.
O que é um prontuário odontológico
O prontuário odontológico é um documento que registra todo o estado de saúde odontológica do paciente, conhecido também como ficha clínica. Sendo assim, é definido como o conjunto de documentos que possibilita o controle de todas as informações relevantes que o dentista necessita do paciente. Portanto, nele fica arquivado a anamnese, história de doenças orais passadas, exames, odontograma, plano e evolução de tratamentos, possíveis intercorrências, comorbidades, termos de consentimentos assinados, enfim, todas as informações do paciente.
Segundo o Código de Ética, é dever do dentista, no exercício de sua função, elaborar o prontuário, assim como, mantê-lo organizado e atualizado. Além disso, é dever do profissional zelar pela guarda do documento, seja de forma física ou virtual. O descumprimento de tais responsabilidades é considerado infração ética conforme o Conselho Federal de Odontologia.
Importância do prontuário odontológico
O prontuário odontológico é um documento de importância clínica, pericial, jurídica e de saúde pública. Dessa maneira, a elaboração correta e precisa do documento auxilia a justiça no caso de identificação de vítimas, além, de ser requisitado em auditorias odontológicas, processos éticos, administrativos, civis e penais.
Outro ponto importante a destacar, é que o prontuário odontológico pode servir como prova fundamental em disputas judiciais envolvendo o cirurgião dentista e o paciente. Sendo assim, é muito importante manter as fichas clinicas atualizadas, precisas e completas, com todas as informações relevantes do caso clinico e de seu seguimento.
Quais itens devem conter no prontuário odontológico
Para a elaboração de um documento é necessário que o mesmo conste as seguintes informações:
Identificação do profissional:
Segundo o artigo 33, do Código de Ética Odontológica, é obrigatório constar na ficha clínica do paciente o nome do profissional, o nome da profissão e o número de inscrição no Conselho Regional.
Identificação do paciente
O prontuário odontológico deve obrigatoriamente conter nome completo, documentos de identificação (RG e CF), data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo e endereços residencial e profissional completos.
Caso o paciente seja menor de idade ou incapaz, se faz necessário registrar as informações do responsável legal e obter um termo de consentimento esclarecido assinado, autorizando a realização do tratamento.
Anamnese
Anamnese é uma palavra de origem grega que significa recordação, reminiscências, ou seja, o conjunto de informações que faz parte da história clínica do paciente até o momento do exame. Sendo assim na anamnese deve conter:
- Queixa principal e o motivo da consulta atual
- Evolução da doença
- História médica e odontológica
- Informações adicionais úteis para a prática clínica.
Para uma anamnese assertiva, é importante que o profissional dentista tenha a habilidade de conduzir a entrevista de modo a obter informações essenciais para o diagnóstico e o tratamento correto do paciente.
Exames clínicos
Os exames clínicos odontológicos se dividem em extraoral e intraoral, devendo permitir o reconhecimento dos sinais e sintomas provenientes das alterações encontradas, tanto no campo oral, como levar a uma obtenção das informações gerais da saúde do paciente.
Para a representação dos achados intraorais, o profissional deve utilizar o odontograma, o qual consiste em uma representação gráfica dos elementos dentais do paciente, realizada antes e depois dos tratamentos. Existem muitos modelos de odontograma, sendo essencial que o dentista tenha profundo conhecimento sobre sua elaboração e as convenções utilizadas.
Plano de tratamento
No prontuário odontológico também deve conter a hipótese de diagnósticos e as alternativas de tratamentos aplicadas. Dessa maneira, é necessário detalhar as opções de tratamento, os elementos dentários e as regiões bucais a serem tratadas, assim como materiais e medicamentos que serão utilizados.
O prontuário também deve incluir o termo de consentimento assinado pelo paciente declarando sua opção de tratamento e autorizando a execução dos procedimentos. Dessa forma, o documento deve informar ao paciente os custos e riscos envolvidos, de modo a atender o código de defesa do consumidor.
Evolução e intercorrências do tratamento
Nessa parte, deverão ser anotados todos os procedimentos que foram, ou estão sendo, realizados pelo paciente, descrevendo os elementos dentários e faces coronárias envolvidas. Ainda, nessa parte deverá conter as intercorrências ocasionadas durante o tratamento, assim como, as alterações do planejamento inicial, as faltas às consultas, e as orientações adicionais.
Valor do investimento e forma de pagamento acordada
A discriminação detalhada de como será feito o pagamento, a prestação de serviços odontológicos, o local a ser realizado, o profissional que executará os procedimentos, bem como outros aspectos importantes, devem ser relatados nessa parte. Isto, por um pequeno contrato de prestação de serviços, visando, assim, maior segurança jurídica ao profissional e ao paciente.
Na segunda parte do prontuário odontológico, consta aqueles documentos elaborados no atendimento do paciente nas situações especiais que o caso requerer, ou seja, os documentos suplementares. Entre estes podemos enumerar:
- Receitas: devem ser feitas no receituário, impresso segundo as normas e formuladas em consonância com determinações legais.
- Atestados: Um dos documentos mais produzidos pelos dentistas. Entretanto, deve ser o mais específico possível e conter veracidade, com risco de sofrer penalidades judiciais, caso o oposto seja comprovado.
- Exames complementares: Os exames solicitados durante o tratamento devem ser arquivados e, de preferência, seus achados registrados na parte relativa à evolução do tratamento, para consultas sempre que necessário. Os modelos de estudo e de trabalho, muito em uso em determinadas especialidades, também deverão ser arquivados para, se necessário, comprovar o diagnóstico e correção do plano de tratamento e sua execução. As fotografias são excelentes recursos na comprovação de questões relativas ao tratamento, razão pela qual, devem também ser rotuladas, identificadas e arquivadas.
Prontuário odontológico para imprimir
Como foi possível perceber, o prontuário odontológico é um conjunto de documentos, que devem ser organizados de maneira muito cuidadosa para não ocorrer nenhuma perca de informação e confusão entre dados dos pacientes. Atualmente, o uso do prontuário odontológico físico está caindo em desuso, pelo excesso de papel acumulado e falta de praticidade. Entretanto, disponibilizamos modelos de prontuários físicos para você poder imprimir e utilizar:
Modelo de prontuário odontológico sugerido pelo Conselho Regional de Odontologia de Pernambuco
Modelo de prontuário odontológico simples disponibilizado pelo CROSP
Prontuário odontológico digital
Vale ressaltar que atualmente, com o advento da tecnologia, o ideal é que você tenha seus prontuários em um formato digital, preferencialmente em nuvem, pois caso tenha um problema com o computador, seus prontuários estarão seguros, mais seguros até do que prontuários mantidos em papel.
Veja nesse exemplo, como é simples a gestão de seus pacientes utilizando um software odontológico:
Na parte superior, indicado pelo número 1, temos o nome, telefone, idade e um conjunto de opções, onde é possível armazenar o prontuário completo desse paciente: anamnese, orçamentos (incluindo os em abertos e fechados), tratamentos em andamento, pagamentos, evoluções, documentos (receitas, atestados e encaminhamentos) emitidos, arquivos (onde você pode armazenar fotos).
Dessa forma, tudo fica devidamente organizado, centralizado em um só local, podendo ser consultado de qualquer lugar sem o risco de perder nada.
Logo abaixo, indicado pelo número 2, temos um resumo desse paciente, com um pouco mais de informações referentes ao seu cadastro.
Indicado pelo número 3, temos o odontograma simplificado, onde você pode clicar no dente e preencher qualquer informação que desejar, seguido pelo número 4, que é o histórico das evoluções desse paciente.
São várias outras opções e facilidades, mas tudo com o objetivo de organizar e centralizar as informações. Veja, por exemplo, como fica o histórico de prescrições emitidas:
Uma relação completa e organizada de tudo que já foi emitido para esse paciente, incluindo documentos, atestados e receitas, tudo com a possibilidade de ser consultado de forma rápida, com poucos cliques.
Utilizar um software odontológico poupa tempo e te permite focar no que realmente é importante, seus pacientes.
Caso tenha interesse em escolher o melhor software odontológico, temos um artigo destinado a isso, onde você pode se informar e escolher o que melhor te atende.
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